Приложение N 1

к Правилам предоставления

из федерального бюджета

российским организациям субсидий

на возмещение части затрат

на уплату процентов по кредитам,

полученным в кредитных

организациях на осуществление

инвестиционных проектов

по строительству, реконструкции

и модернизации систем оборотного

и повторно-последовательного

водоснабжения и комплексов

очистных сооружений в рамках

реализации федеральной целевой

программы "Развитие водохозяйственного

комплекса Российской Федерации

в 2012 - 2020 годах"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении субсидии

       ____________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименования организации с указанием

            ее организационно-правовой формы и местонахождения)

1. Наименование проекта ___________________________________________________

2. Вид проекта ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Соответствие проекта целевому назначению субсидии ______________________

___________________________________________________________________________

     (объекты, предполагаемые к созданию, реконструкции, модернизации

                        в ходе реализации проекта)

4. Основные ожидаемые результаты реализации проекта _______________________

___________________________________________________________________________

5. Общий объем средств, необходимых для реализации  проекта,  в  том  числе

собственные средства организации и заемные средства (с указанием источников

получения), _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________ ___________________ ____________________________

  (подпись руководителя         (Ф.И.О.)             (телефон/факс)

       организации)

__________________________ ___________________ ____________________________

  (должность контактного        (Ф.И.О.)             (телефон/факс)

          лица)

М.П.                                             "__" _____________ 20__ г.